Eventos clínicos adversos en el ámbito hospitalario: caracterización desde el punto de vista del profesional sanitario
DOI:
https://doi.org/10.52379/mcs.v6i1.233Palabras clave:
daños al paciente, eventos adversos, seguridad del paciente, personal sanitarioResumen
Introducción: un evento adverso es un incidente que ha producido daño en un paciente y que puede o no estar asociado a un error clínico. Un porcentaje elevado de profesionales de la salud se encuentran implicados en este tipo de eventos anualmente. Gran parte de los profesionales desconocen la existencia de los sistemas implantados en sus centros de trabajo para una comunicación correcta de los eventos adversos. Objetivos: identificar las características de los profesionales hospitalarios afectados por algún evento adverso y evaluar su conocimiento de los sistemas de notificación. Metodología: estudio observacional descriptivo transversal. Se evaluaron variables demográficas, laborales y relacionadas con los eventos adversos y los sistemas de notificación. Resultados: participaron 207, 45,4% enfermeros y 54,6% médicos, de 39,24±10,07 años y con una experiencia de 14,43±9,9 años. El 71,8% resultaron afectados por algún evento adverso. El primer evento adverso ocurrió a los 6,45±6,18 años. El 42,1% conocía algún sistema de notificación; pero sólo el 24,61% de éstos, afectados por un evento adverso, lo notificaron. Los médicos fueron más afectados por un evento adverso, además, más precozmente (p < 0,001); y también conocían los sistemas de notificación (p= 0,001). Discusión: muchos sanitarios, con escasa experiencia, fueron afectados por eventos adversos. Pocos conocían los sistemas de notificación y muchos menos los utilizaban. Los médicos resultaron más afectados, y más precozmente, por los eventos adversos y conocían mejor los sistemas de notificación.
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Rocco C, Garrido A. Seguridad del paciente y cultura de seguridad. Rev. Med. Clin. Condes. 2017; 28(5) 785-795. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.08.006
Cuadros K, Grillo K, Toffoletto MC, Henriquez-Roldán C, Canales MA. Ocurrencia de Incidentes de Seguridad del Paciente y Carga de Trabajo de Enfermería. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2017;25:e2841. https://doi.org/10.1590/1518-8345.1280.2841
Rodziewicz TL, Houseman B, Hipskind JE. Medical Error Reduction and Preven-tion. 2021 Aug 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publish-ing; 2021. URL.
Mira JJ, Lorenzo S, Carrillo I, et al. Interventions in health organisations to reduce the impact of adverse events in second and third victims. BMC Health Serv Res. 2015; 341. https://doi.org/10.1186/s12913-015-0994-x
Aranaz JM, Mira JJ, Guilabert M, Herrero JF, Vitaller J, et al. Repercusión de los eventos adversos en los profesionales sanitarios. Estudio sobre las segundas víctimas. Trauma Fund MAPFRE 2013; 24 (1): 54-60. URL.
Burlison JD, Scott SD, Browne EK, Thompson SG, Hoffman JM. The second victim experience and support tool (SVEST): Validation of an organizational resource for assessing second victim effects and the quality of support resources. J Patient Saf. 2017; 13(2): 93–102. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000129
Van Gerven E, Bruyneel L, Panella M, Euwema M, Sermeus W, Vanhaecht K. Psychological impact and recovery after involvement in a patient safety incident: a repeated measures analysis. BMJ Open 2016;6: e011403. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011403
Carrillo I, Ferrús L, Silvestre C, et al. Propuestas para el estudio del fenómeno de las segundas víctimas en España en atención primaria y hospitales. Rev Calid Asist. 2016; 31(S2):3-10. https://doi.org/10.1016/j.cali.2016.04.008
Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ 2000; 320:726-7. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.726
Harrison R, Lawton R, Stewart K. Doctors' experiences of adverse events in secondary care: the professional and personal impact. Clin Med 2014; 14: 585–90. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.14-6-585
Edrees H, Connors C, Paine L, Norvell M, Taylor H, Wu AW. Implementing the RISE second victim support programme at the Johns Hopkins Hospital: a case study. BMJ Open 2016; 6(9): e011708. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011708
Waterman AD, Garbutt J, Hazel E et al. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007; 33:467–76. https://doi.org/10.1016/s1553-7250(07)33050-x
Seys D, Wu AW, Gerven EV, et al. Health care professionals as second victims after adverse events: a systematic review. Eval Health ProF. 2013; 36:135–62. https://doi.org/10.1177/016327871245891
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider ‘‘second victim’’ after adverse patient events. Qual Saf Health Care 2009; 18:325–33. https://doi.org/10.1136/qshc.2009.032870
Saura J, Martínez A, Leal M, Gómez J. Percepción de los residentes de medicina familiar sobre sus errores clínicos tras dos años de formación. SEMERGEN. 2011; 37(6): 280-286 https://doi.org/10.1016/j.semerg.2010.12.013
Treiber LA, Jones JH. Making an infusion error: the second victims of infusion therapy-related medication errors. J Infus Nurs. 2018;41 (3):156–163. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000273
Cabilan CJ, Kynoch K. Experiences of and support for nurses as second victims of adverse nursing errors: a qualitative systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017;15(9):2333–2364. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2016-003254
O'Connor E, Coates HM, Yardley IE, Wu AW. Disclosure of patient safety incidents: a comprehensive review. Int J Qual Health Care 2010; 22(5): 371-379. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzq042
Han K, Bohnen JD, Peponis T et al. The Surgeon as the second victim? Results of the boston intraoperative adverse events surgeons’ attitude (BISA) study. J Am Coll Surg. 2017; 224(6):1048–1056. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.039
Leape LL, Brennan TA, N Laird et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med . 1991; 324(6):377-84. https://doi.org/10.1056/NEJM199102073240605
Shor S, Tal O, Maymon R. The second victim: treating the health care providers. Harefuah. 2017;156(1):38–40. URL.
Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353: i2139. https://doi.org/10.1136/bmj.i2139
Vanhaecht K, Seys D, Schouten L, et al. Duration of second victim symptoms in the aftermath of a patient safety incident and association with the level of patient harm: a cross-sectional study in the Netherlands. BMJ open 2019; 9(7): e029923. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-029923
Pyo J, Choi EY, Lee W, et al. Physicians' Difficulties Due to Patient Safety Incidents in Korea: a Cross-Sectional Study. J Korean Med Sci 2020; 35:1-11. https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e118
Choi EY, Pyo J, Lee W, et al. Nurses’ experiences of patient safety incidents in Korea: a cross-sectional study. BMJ Open 2020; 10:1-11 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-037741
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